____老师：
我是___年级____班学生，因为____________________(事由)需要离开学校，自___年__月___日至___年___月___日，请假期间不在学校住宿，离校期间，我严格遵守法律法规，确保自身安全不受伤害，离校后因违纪违法等造成的一切伤害事故，责任自负。
学生签字：
我系学生的____________(填写亲缘关系)，是学生(法定、委派)监护人，孩子出校后的一切校外责任由我全权负责，与校方无关。
学生住宿请假制度2
一、学生请假应当认真填写学校统一印制的《南京师范大学学生离校请假条》。假条中的各项内容，学生必须如实详细填写，不得涂改，涂改后假条无效。如发现学生私自涂改假条，将根据学校规定给予相关学生纪律处分。
二、南京籍学生在双休日回家住宿、因生活学习需要每周固定时间去亲戚家住宿或因特殊情况超过一个月不在学校住宿的非实习学生等需要长期请假的，必须填写学校统一制定的长期假条（格式模板见附件）。学生本人在“本人承诺处”填写“在校外期间，出现的一切安全问题，责任自负”，并请学生家长签署意见。经班主任和学院副书记签字批准后，方可生效。学生须如实填写，不得涂改，涂改后假条无效。如发现学生私自涂改假条或非学生家长本人签署意见，将根据学校规定给予相关学生纪律处分。
三、学生请假离校，须在离校前将假条与床卡交至所住公寓管理站，事后补交假条一律视为无效。如发现学生冒充辅导员名义打电话请假的，一经发现，则按严重违纪处理。
根据我校寄宿制的特点，既要管好学生的学习，又要管好学生的生活，为了确保学生在校期间的正常学习、生活，特制定学生请假制度。
一、请假： 1、学生从教学区请假去宿舍、医务室等须拿班主任批准、主任签字的请假条，否则不予接待。如班主任有事不在，可直接到德育处请假。 2、学生如不上晚自习，必须到德育处舍务部门请假。 3、学生双休日或节假日请假回家，必须到舍务办公室填写请假去向单，方可回家。
说明：学生必须严格遵守批准的时间、地点、内容，如有不遵守者，视情节给予批评、公开批评或视态度情况决定给予相应的纪律处分。
二、消假： 1、按照假条要求，学生按时到准假教师处消假。 2、请假回家的学生，反校时必须有家长签字，签字条交到舍务办公室。
三、学校检查： 按照假条要求，有关人员（德育处、门卫及学校其他教职工）有权有责任检查每位在校内外活动的学生，避免出现口头准假。
鉴于目前有部分同学无视校纪校规，不严格遵守宿舍的管理制度，在熄灯前后向管-理-员请假外出或称生病，夜不归宿的现象时有发生，为了严肃校纪校规，确保同学们的人身财产安全，特对住宿同学做以下要求：
一、各楼栋的管-理-员无权给各位同学批假，请假必须经班主任签字认可才有效。因此请同学尊重并支持各楼栋管理人员的工作，若仍有无理取闹者，将给予纪律处分。
二、请假必须要有正常的手续： 1、请事假必须要有班主任签字的请假条； 2、如果临时有急事，必须在值班室电话和班主任取得联系，进行口头请假，并于次日补交-班主任签字的请假条； 3、病假必须于次日补交病假条，并附医疗单位（或医生）*，否则视为未归并按相关规定执行； 4、如果以上手续不完善，中心将视为未归。期间发生的意外学校概不负责。
学生周末回家住宿长期请假条样本3
我是______班______，住______楼_______宿舍
家住________________________。
经家长同意周末回家。本人承诺，周末回家并在相关位置签名确认，否则责任自负。
申请人：____________申请日期：______________
家长确认签字：____________辅导员意见：____________
请假时间段：第______周至第______周。
说明：
1.本假条仅用于家住徐州市区的学生，周末请假起止时间为周五晚至周日下午。
2.本假条须有家长亲自签字同意，方可办理，院学生工作办公室盖章后有效。
3.本假条批准生效后，不得转借他人使用，如被发现立刻予以收回，并给予相应处分。
4.本假条仅限周五晚、周六、周日无课时使用，对请假时间段内所有教学安排无效。
5.根据《学生伤害事故处理办法》相关规定，学生在回家期间若发生任何意外或事故，一律由学生本人和家庭承担，与学校无关。
6.本假条黏贴在学生宿舍床头卡附近，方便检查。
