河南省省直职工生育保险实施细则

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篇1：河南省省直职工生育保险实施细则

第一章 总则

第一条 根据《河南省职工生育保险办法》(河南省人民政府令第115号，以下简称《办法》)，结合省直实际，制定本细则。

第二条 参加省直城镇职工基本医疗保险的用人单位及其职工按照本细则参加省直生育保险。

第三条 生育保险基金用于支付符合国家和省计划生育政策规定的女职工生育医疗费，女职工产假期间的生育津贴，职工实施计划生育手术医疗费，一次性生育补助金，国家和本省规定与生育保险有关的其他费用。

第四条 省劳动和社会保障行政部门主管省直生育保险工作，河南省社会医疗保险中心(以下简称省医保中心)具体经办省直生育保险业务。

第二章 基金筹集和管理

第五条 生育保险基金由下列各项构成:

(一)用人单位缴纳的生育保险费;

(二)生育保险基金的利息;

(三)延迟缴纳生育保险费的滞纳金;

(四)依法纳入生育保险基金的其他资金。

第六条 生育保险费由用人单位缴纳，职工个人不缴费。用人单位以本单位上年度职工月平均工资总额的1%缴纳生育保险费。国家机关和其他由财政负担工资的用人单位,生育保险缴费比例按照本单位上年度职工月平均工资总额的0.5%确定。

第七条 生育保险缴费基数按照省直城镇职工基本医疗保险缴费基数确定，用人单位缴费工资申报、费用缴纳方式及时间、信息变更等事项与基本医疗保险相一致，其档案信息与省直基本医疗保险实行统一管理。

第八条 生育保险费由省医保中心按照《社会保险费征缴暂行条例》的规定征缴，用人单位必须如实申报职工人数、工资总额，按时、足额缴纳生育保险费。逾期不缴纳的，按日加收千分之二的滞纳金，滞纳金并入生育保险基金。

第九条 生育保险费按照“以支定收，收支平衡”的原则筹集。生育保险基金存入社会保险基金财政专户,实行收支两条线管理,专款专用,单独核算，任何单位和个人不得挤占挪用。

第三章 生育保险待遇

第十条 女职工生育发生的医疗费,生育保险基金按以下限额标准支付：

(一)产前检查(围产保健)：800元/例;

(二)正常分娩：省级医院2200元/例;市级医院元/例;

(三)异常分娩(难产)：省级医院2800元/例;市级医院2600元/例;

剖宫产：省级医院4500元/例;市级医院4300元/例;

(四)剖宫产的同时做其他相关妇产科手术:5000元/例;

第十一条 职工实施计划生育手术发生的医疗费,生育保险基金按以下限额标准支付：

(一)放置、取出宫腔内节育器(含检验费):省级医院150元/例;市级医院130元/例;

(二)输精管结扎术(含检验费)：省级医院1200元/例;市级医院1000元/例;

(三)输卵管结扎术(含检验费)：省级医院2600元/例;市级医院2400元/例;

(四)输精(卵)管复通术(含检验费)：省级医院4000元/例;市级医院3800元/例;

(五)早期妊娠需在门诊终止妊娠(含孕情检查、检验费)：省级医院300元/例(特殊情况除外);市级医院280元/例;

(六)12周以上住院终止妊娠：省级医院1000元/例;市级医院800元/例;

(七)引产：省级医院1500元/例;市级医院1300元/例。

第十二条 职工因急诊、急救、异地安置等在非定点医疗机构生育或实施计划生育手术的医疗费用，符合规定的，按照第十条、十一条规定的标准支付。

第十三条 女职工因生育引起并发症的医疗费用，在产假期间的治疗费用由生育保险基金支付;产假期满后需继续治疗的费用，按照基本医疗保险规定办理。

第十四条 参加生育保险1年以上不满3年，与用人单位依法解除或者终止劳动关系后，在24个月未就业期间生育或者实施计划生育手术的职工，或参加生育保险3年以上与用人单位依法解除或者终止劳动关系后未就业的职工，其生育或者实施计划生育手术的医疗费用按第十条、十一条规定的标准支付。

第十五条 男职工配偶(无工作单位)生育发生的医疗费实行定额补助，补助金额为第十条规定标准的50%。

第十六条 生育保险基金对下列费用不予支付：

(一)不孕症治疗发生的费用;

(二)因医疗事故发生的费用;

(三)治疗生育合并症的费用;

(四)婴儿发生的各项费用;

(五)实施辅助生殖术(如试管婴儿)发生的费用;

(六)违反国家和省计划生育政策规定及其他不符合规定的医疗费用。

第十七条 筹资标准按1%缴费单位的女职工符合人口与计划生育有关规定生育或者终止妊娠，在下列法定产假期间由领取工资改为享受生育津贴：

(一)妊娠满28周以上生产或者引产的，享受90天的生育津贴;难产的增加15天的生育津贴;多胞胎生育的，每多生育1个婴儿增加15天的生育津贴;晚育的增加90天的生育津贴。

(二)妊娠满12周不满28周流产、引产的'，享受42天的生育津贴。

(三)妊娠满8周不满12周流产的，享受30天的生育津贴;妊娠不满8周流产的，享受15天的生育津贴。

生育津贴按日计发，日标准按照女职工所在用人单位上年度月平均缴费工资除以30计算，从生育保险基金中支付。生育津贴低于女职工生育或者实施计划生育手术前工资水平的，差额部分由用人单位补足。

第十八条 国家机关和其他由财政负担工资的用人单位的女职工生育或终止妊娠，不享受生育津贴，产假期间工资由用人单位照发。

第十九条 职工的产假时间按自然天数计算。

第二十条 女职工在异地生育或实施计划生育手术的，其生育津贴按第十七条标准执行。

第二十一条 生育津贴、一次性生育补助金原则上由用人单位向省医保中心申领,也可由本人或其委托人申领，并提交下列材料:

(一)人口与计划生育行政部门出具的生育证明或者实施计划生育手术的证明;

(二)待遇享受人的身份证;

(三)定点医疗机构(含计划生育技术服务机构，下同)出具的婴儿出生、死亡或者流产证明、计划生育手术证明和收费凭证等;

(四)男职工的配偶无工作单位的,提交男职工所在单位及其配偶所在的村(居)民委员会出具的无工作单位的证明;

(五)省劳动和社会保障行政部门依法规定的其他证明材料。

由用人单位领取生育津贴、一次性生育补助金的,在提供上述材料的同时，还需提交用人单位证明和经办人员的身份证;由委托人代为领取的，提交委托人出具的委托书和受委托人的身份证。

第二十二条 职工自用人单位缴费次月起享受本细则规定的相关待遇。用人单位欠费不足3个月且按规定补足全部欠缴生育保险费的，职工在用人单位欠费期间的生育保险待遇由生育保险基金予以补支。

第二十三条 用人单位未按规定参加生育保险的,职工生育期间的有关待遇由用人单位按本细则规定的标准支付。

第四章 就医管理和费用结算

第二十四条 生育保险医疗服务实行定点医疗机构协议管理。

第二十五条 参保职工到生育保险定点医疗机构进行产前妊娠诊断、检查、住院分娩、流产、引产或实施计划生育手术的，应持本人《河南省省直职工基本医疗保险手册》、医疗保险卡、《生育证》，确认生育保险待遇资格。

第二十六条 女职工(含男职工配偶)因生育和职工实施计划生育手术发生的在规定支付标准以内的医疗费，以及按项目支付时应由生育保险基金支付的医疗费，由省医保中心与定点医疗机构结算;超过规定支付标准的、按项目结算应由个人负担的及其他生育保险基金不予支付的医疗费，由个人与定点医疗机构直接结算。

产前检查(围产保健)费用，应于妊娠终止或分娩后到省医保中心结算，所需材料同第二十一条规定。

第二十七条 生育保险基金按照项目付费方式支付的生育医疗费，参照省直职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准的规定执行。

药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围可根据省直生育保险实际需要适时调整。

第二十八条 职工因生育和实施计划生育手术需要转诊、转院的，按照河南省省直职工基本医疗保险转诊、转院相关规定办理。

第二十九条 女职工(含男职工配偶)因生育或职工实施计划生育手术在异地发生的医疗费，以及因急诊、急救(包括出差、探亲、准假外出期间)在非定点医疗机构发生的生育和计划生育手术医疗费，先由个人垫付后，持原始发票、费用明细、急诊证明、医学证明和计划生育相关证明材料到省医保中心按规定结算。

第五章 监督管理

第三十条 省劳动和社会保障行政部门依法对生育保险费的征缴和生育保险基金的管理使用情况进行监督检查。

第三十一条 用人单位或职工虚报、冒领生育津贴、生育医疗费、计划生育手术费，或向他人提供《河南省省直职工基本医疗保险手册》、医疗保险卡造成生育保险基金流失的，由省医保中心如数追回，并依法追究用人单位、当事人及有关人员的经济责任;构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第三十二条 生育保险定点医疗机构出具假证明、假票据、伪造或篡改病历等弄虚作假造成生育保险基金流失的，要如数赔偿损失;情节严重的，取消其定点资格。

第三十三条 省医保中心及其工作人员违反有关规定造成生育保险基金流失的，由省劳动和社会保障行政部门追回;情节严重的，给予行政处分;构成犯罪的，依法追究其刑事责任。

第三十四条 职工与用人单位发生生育保险待遇方面的争议，按照劳动争议的有关规定处理。

第六章 附 则

第三十五条 原实行职工基本医疗保险行业统筹管理的单位，依照本细则执行。

第三十六条 女职工(含男职工配偶)生育医疗费和职工实施计划生育手术医疗费的支付标准，根据经济发展水平和基金承受能力进行适当调整。

第三十七条 《办法》实施后，本细则实施前发生的生育医疗费用及相关待遇由用人单位按本细则规定的标准支付。

第三十八条 灵活就业人员参保办法另行制定。

第三十九条 本细则由省劳动和社会保障厅负责解释。

第四十条 本细则自1月1日起施行。

篇2：河北省省直城镇职工生育保险实施细则全文

第一章 总 则

第一条 根据河北省人民政府关于印发《河北省城镇职工生育保险暂行办法》的通知(冀政〔〕34号)文件精神，为保障女职工生育期间的基本生活和医疗、职工实施计划生育手术的基本医疗，对男职工配偶无工作单位的(下称男职工配偶)生育或实施计划生育手术发生的医疗费给予一定的补助，结合省直实际，制定本细则。

第二条 本细则在省直基本医疗保险制度的基础上实施，适用于参加省直基本医疗保险用人单位(下称用人单位)及职工(参加省直基本医疗保险的灵活就业人员〈下称灵活就业人员〉也可按本细则参加生育保险，下统称职工)，男职工配偶。

第三条 女职工生育，是指符合国家和省计划生育规定，女职工及男职工配偶计划内正常分娩或因母婴原因终止妊娠。

第四条 职工实施计划生育手术，是指职工及男职工配偶因计划生育需要，孕情及宫腔内节育器检查，实施放置(取出)宫腔内节育器，皮下埋植(取出)术，输精(卵)管结扎及复通术(限在育龄期内)，终止妊娠手术;实施计划生育手术所致，并经县级以上人口和计划生育部门组织专家鉴定，确定为并发症的(个体医疗机构实施计划生育手术或者恢复生育手术造成并发症除外)。

第五条 生育保险基金用于支付女职工生育医疗费、女职工产假期间的生育津贴、职工实施计划生育手术医疗费;男职工配偶生育和实施计划生育手术医疗费。

第六条 生育保险基金存入社会保障基金财政专户，实行收支两条线，专款专用，单独核算，按“以支定收、收支平衡”的原则。任何单位或个人不得将生育保险基金挪作他用。

第七条 生育保险缴费率需要调整时，由省劳动和社会保障行政部门会同省财政行政部门给予适当调整。

第二章 经办机构及有关单位职责

第八条 河北省医疗保险管理中心为省直生育保险业务经办和对全省生育保险业务的指导机构，其主要职责：

(一)贯彻执行国家、省制定的生育保险政策、规定，并做好宣传工作;

(二)参与制定省直生育保险有关政策的实施意见、规定，并组织实施;

(三)编制省直生育保险参保职工生育保险基金收支的预、决算;

(四)负责省直生育保险参保职工手续办理及生育保险基金的征收、支付、稽核和管理;

(五)选择和确定生育保险定点医疗机构、定点计划生育技术服务机构，并与其签订医疗服务协议;

(六)受省劳动和社会保障行政部门委托，对协议定点医疗机构、定点计划生育技术服务机构执行生育保险政策情况进行监督检查;

(七)承办用人单位和职工对生育保险的咨询答复事宜;

(八)负责对全省各市生育保险经办机构的业务指导;

(九)负责对全省生育保险经办机构业务人员的培训;

(十)指导全省生育保险计算机信息管理系统的建设;

(十一)负责全省生育保险经办机构各种报表的汇总及填报工作;

(十二)承办上级部门交办的生育保险其他工作。

第九条 用人单位主要职责：

(一)认真执行生育保险的政策、规定，并做好宣传工作;

(二)负责生育保险有关报表的呈报工作;

(三)按规定及时足额缴纳生育保险费;

(四)负责本单位女职工生育、职工实施计划生育手术及男职工配偶生育或实施计划生育手术使用现金发生的医疗费初审、报销，并为符合享受生育津贴待遇者申领生育津贴事宜;

(五)负责对本单位职工执行生育保险有关政策情况的监督和管理;

(六)承办有关生育保险的其他事宜。

第十条 省直生育保险协议定点医疗机构主要职责：

(一)认真执行生育保险的政策、规定;

(二)承办生育保险的医疗服务业务，并制定相关的管理制度;

(三)负责参保女职工生育、职工实施计划生育手术就医情况的登记汇总，并按规定及时向省医疗保险管理中心传送有关信息和报送有关报表;

(四)负责对本单位工作人员执行生育保险政策、规定情况的监督、检查;

(五)承办有关生育保险的其他事宜。

第十一条 省直生育保险协议定点计划生育技术服务机构主要职责：

(一)认真执行生育保险的政策、规定;

(二)承办生育保险实施计划生育手术医疗服务业务，并制定相关的管理制度;

(三)负责参保职工实施计划生育手术就医情况的登记汇总，并按规定及时向省医疗保险管理中心传送有关信息和报送有关报表;

(四)负责对本单位工作人员执行生育保险政策、规定情况的监督、检查;

(五)承办生育保险有关计划生育的其他事宜。

第三章 基金筹集和管理

第十二条 生育保险基金由以下各项构成：(一)用人单位缴纳的生育保险费;(二)生育保险基金利息;(三)迟延缴纳生育保险费的滞纳金;(四)依法纳入生育保险基金的其他资金构成。

第十三条 按本细则参加生育保险由用人单位为职工缴纳生育保险费，职工个人不缴费(灵活就业人员的生育保险费由业主缴纳)。用人单位以上年度职工工资总额(灵活就业人员按省直上年度在岗职工平均工资)作为缴费基数，其中职工工资低于省直上年度在岗职工平均工资60%的，按照省直上年度在岗职工平均工资的60%计入缴费基数;高于省直上年度在岗职工平均工资300%的，按照省直上年度在岗职工平均工资的300%计入缴费基数缴纳生育保险费。机关和财政性资金基本保证事业单位、原全民所有制医院及灵活就业人员按缴费基数的0.25%缴纳;其他用人单位按缴费基数的0.8%缴纳，生育保险费的列支渠道与基本医疗保险规定相同。

第十四条 职工参加生育保险前，缴纳基本医疗保险费的年限(含视同缴费年限)视为缴纳生育保险费的年限。职工达到法定退休年龄，终止缴纳生育保险费的时间与终止缴纳基本医疗保险费的时间相同。

第十五条 生育保险费每年与基本医疗保险费同时统一征收。

第十六条 生育保险费由省医疗保险管理中心按照《社会保险费征缴暂行条例》和《社会保险费申报缴纳管理暂行办法》的规定征缴，用人单位必须如实申报职工人数、工资总额，按时、足额缴纳生育保险费，不得拖欠、拒付。逾期不缴纳的，从欠费之日起，按日加收2‰滞纳金，将其并入生育保险基金。

第四章 医疗待遇

第十七条 女职工生育发生的检查费、检验费、接生费、手术费、床位费、药品费等生育医疗费，生育保险基金支付标准(含产前检查、检验费)：

(一)自然分娩的最高支付限额2000元;

(二)人工干预分娩(手剥胎盘术、子宫破裂、产钳术、臀位牵引术、胎头吸引术、毁胎手术分娩)的最高支付限额2500元;

(三)剖宫产的最高支付限额3000元;

(四)剖宫产伴子宫肌瘤切除术、卵巢囊肿切除术、子宫切除术、阑尾切除术、输卵管结扎术等其他手术的最高支付限额3500元;

(五)因母婴原因住院终止妊娠术的最高支付限额800元;

(六)因母婴原因门诊终止妊娠术的最高支付限额120元。

第十八条 职工实施计划生育手术发生的医疗费，生育保险基金支付标准(终止妊娠术支付标准含孕情检查、检验费)：

(一)宫腔内节育器情况检查的最高支付限额45元;

(二)放置(取出)宫腔内节育器术的最高支付限额40元;

(三)皮下埋植(取出)术的最高支付限额100元;

(四)输精管结扎术的最高支付限额300元;

(五)输卵管结扎术的最高支付限额2000元;

(六)输精(卵)管复通术的最高支付限额3500元;

(七)住院终止妊娠术的最高支付限额800元;

(八)门诊终止妊娠术的最高支付限额120元。

(九)职工因治疗计划生育手术并发症发生的医疗费，年度内最高支付限额3000元。

第十九条 男职工配偶生育或实施计划生育手术发生的医疗费实行定额补助，补助金额为上述标准的50%。

第二十条 职工(含男职工配偶)自用人单位缴费之日起享受本细则规定的相关待遇。生育保险缴费中断与享受待遇挂钩，用人单位缴费中断在3个月内;灵活就业人员缴费中断在6个月内按规定补缴费用的，可连续享受生育保险待遇，超过规定期限补缴的，不得享受中断期间的生育保险待遇。参保职工基本医疗保险信息注销的，同时注销生育保险信息，从其信息注销之日起(含男职工配偶)停止享受生育保险待遇。

第二十一条 女职工因生育(分娩期间除外)引起的并发症治疗或产假期间治疗其他疾病发生的医疗费，按照省直基本医疗保险相关规定执行(不含男职工配偶)。

第二十二条 生育保险基金不予支付下列费用：

(一)早孕反应及保胎发生的医疗费用;

(二)不孕症治疗发生的医疗费用;

(三)因犯罪、酗酒、自伤、他伤造成妊娠终止的医疗费用;

(四)女职工生育或职工实施计划生育手术及男职工配偶生育或实施计划生育手术，因医疗事故发生的医疗费用;

(五)婴儿发生的各项费用;

(六)不具备临床剖宫产手术指征，职工个人要求实施剖宫产术的，超出自然分娩定额标准的医疗费用;

(七)女职工及男职工配偶出国以及赴港、澳、台地区期间生育发生的医疗费用;

(八)实施人类辅助生殖术(如试管婴儿)发生的费用，违反国家和省计划生育规定生育的医疗费用。

第五章 津贴待遇

第二十三条 按0.25%标准缴费单位的女职工生育产假期间工资仍由用人单位支付;灵活就业人员及男职工配偶生育产假期间不享受生育津贴待遇。按0.8%标准缴费单位的女职工生育在国家和省规定的产假期间内，由单位支付工资改为按下列标准享受生育津贴(生育津贴低于女职工本人工资标准的.，差额部分由用人单位补足)：

(一)日生育津贴=女职工本人当年月平均缴费基数÷30;

(二)妊娠不满2个月终止妊娠，享受20天的生育津贴;

(三)妊娠满2个月不满4个月终止妊娠，享受30天的生育津贴;

(四)妊娠满4个月不满6个月终止妊娠，享受42天的生育津贴;

(五)妊娠满6个月以上分娩或终止妊娠，享受90天的生育津贴。下列情况增加生育津贴：

1、难产的(是指剖宫产、人工干预分娩)，增加15天的生育津贴;

2、多胞胎生育的，每多生一个婴儿，增加15天的生育津贴;

3、女职工晚育(满24周岁以上第一次生育的)增加45天的生育津贴;

4、在产假期间领取《独生子女父母光荣证》的增加30天的生育津贴。

第六章 待遇衔接

第二十四条 本细则实施后，职工参加省直生育保险当月，以下情况生育保险待遇衔接方法：

(一)女职工已完成生育分娩或因母婴原因实施终止妊娠术并办理出院手续，按本细则规定享受生育津贴的，自参保缴费之日起，产假剩余天数的生育津贴由生育保险基金按本细则标准计发。

(二)女职工已完成生育分娩或因母婴原因实施终止妊娠术、职工实施计划生育手术尚未办理出院手续的，住院发生的医疗费由生育保险基金按规定支付;按本细则规定享受生育津贴的，自参保缴费之日起，产假剩余天数的生育津贴由生育保险基金按本细则标准计发。

(三)女职工尚未完成生育分娩，自参保缴费之日起，发生的生育医疗费由生育保险基金按规定支付;按本细则规定享受生育津贴的，产假剩余天数的生育津贴由生育保险基金按本细则标准计发。

第二十五条 用人单位男职工参加省直生育保险当月，其配偶生育或实施计划生育手术医疗费待遇衔接按第二十四条相关规定执行。

第七章 医疗管理和费用结算

第二十六条 生育保险医疗服务实行定点医疗管理，本细则实施后，女职工生育或职工实施计划生育手术，应到省直生育保险协议定点医疗机构、协议定点计划生育技术服务机构(下称省直生育保险协议定点医疗服务机构)就医，就医时应出示省直医疗保险证、IC卡、病历本。省直生育保险协议定点医疗服务机构为参保职工提供医疗服务时，应使用基本医疗保险处方，开药量等执行省直基本医疗保险有关规定。

第二十七条 女职工生育或职工实施计划生育手术，在省直生育保险协议定点医疗服务机构发生的门诊或住院医疗费使用医疗保险IC卡办理结算手续，应由个人自负的，本人用现金与省直生育保险协议定点医疗服务机构结算;应报销的，由省直生育保险协议定点医疗服务机构凭医疗保险IC卡划卡记账。省医疗保险管理中心根据省直生育保险协议定点医疗服务机构凭医疗保险IC卡划卡记账记录，在扣除支付标准内不合理医疗费用的基础上按季度与其结算，具体结算方法：

(一)女职工生育或职工实施计划生育手术发生的生育保险支付范围内的医疗费金额，等于或大于第十七条、第十八条规定的支付标准，按第十七条、第十八条规定的支付标准乘以其发生费用人次结算。

(二)女职工生育或职工实施计划生育手术发生的生育保险支付范围内的医疗费金额，小于第十七条、第十八条规定的支付标准，按其每人发生的生育保险支付范围内医疗费实际金额累加结算。

第二十八条 长期派驻外地的女职工生育或职工实施计划生育手术，应到本人所在地选择的并经省医疗保险管理中心批准备案的两所基本医疗保险定点医疗机构就医，发生的医疗费先由个人垫付，结账后30日内，向用人单位提交本人婴儿出生医学证明和计划生育手术并发症证明的原件及复印件、婴儿死亡医学证明、终止妊娠术医学证明、计划生育手术医学证明、出院小结、费用明细、医疗费票据、急诊证明、医疗保险证、病历本、IC卡，用人单位填写《河北省省直职工生育保险医疗费报销明细表》、《河北省省直职工生育保险医疗费报销汇总表》，并持以上材料按《河北省省直职工基本医疗保险现金医疗费用审核报销暂行管理办法》(下称现金医疗费报销管理办法)规定的医疗费审核报销时间，到省医疗保险管理中心为其办理生育医疗费、实施计划生育手术医疗费报销手续。省医疗保险管理中心核准后，将按规定审核报销的生育医疗费、实施计划生育手术医疗费一次性及时拨付到用人单位，用人单位收到省医疗保险管理中心支付的医疗费后，应在7个工作日内支付职工本人。

第二十九条 女职工因生育急诊(包括出差、探亲、准假外出期间)，可就近就医，发生的医疗费先由个人垫付，其医疗费报销手续办理按第二十八条规定执行。

第三十条 男职工配偶生育或实施计划生育手术使用现金在当地乡镇及以上医院就医，其发生的医疗费先由个人垫付，治疗终结后，凭男职工单位及配偶户口所在地居民社区、村委员会出具的无工作单位的证明、男职工医疗保险证、IC卡及配偶身份证，并按第二十八条规定的时间、程序及应提供的相关材料，由男职工单位为其办理医疗费报销手续。

第三十一条 女职工妊娠90日内应向用人单位(男职工配偶妊娠90日内应向男职工用人单位)提交本人结婚证、生育登记卡(证)和围产保健手册的原件及复印件、诊断证明、医疗保险证、IC卡(男职工配偶提交本人身份证及男职工的医疗保险证、IC卡)，用人单位填写《河北省省直职工生育保险生育备案表》，并持以上材料及时到省医疗保险管理中心备案，省医疗保险管理中心为其建立生育计算机信息档案和文书档案。

第三十二条 按本细则规定享受生育津贴待遇的女职工因生育，结账后30日内，向用人单位提交其本人婴儿出生医学证明的原件及复印件、婴儿死亡医学证明、终止妊娠术医学证明、出院小结、医疗费票据、医疗保险证、病历本、IC卡，用人单位填写《河北省省直职工生育保险生育津贴申领表》，并持以上材料按《现金医疗费报销管理办法》规定的医疗费审核报销时间，到省医疗保险管理中心为其办理申领生育津贴手续，省医疗保险管理中心核准后，将生育津贴按月拨付到用人单位，用人单位收到省医疗保险管理中心支付的生育津贴后，应在7个工作日内支付职工本人。

第三十三条 经县级以上人口和计划生育部门组织专家鉴定，确定为计划生育手术并发症的，自鉴定之日起30日内，向用人单位(男职工配偶向男职工用人单位)提交本人鉴定为并发症证明的原件及复印件、医疗保险证、IC卡(男职工配偶提交本人身份证及男职工的医疗保险证、IC卡)，用人单位填写《河北省省直职工生育保险计划生育手术并发症备案表》，并持以上材料及时到省医疗保险管理中心备案，省医疗保险管理中心为其建立实施计划生育手术并发症计算机信息档案和文书档案。

第三十四条 职工参加省直生育保险当月，按第二十四条规定衔接的生育、计划生育手术医疗费和生育津贴，属于省直生育保险基金支付部分，其医疗费报销和生育津贴申领手续办理，分别按第二十八条和第三十二条规定执行(男职工配偶涉及衔接的生育、计划生育手术医疗费，属于省直生育保险基金支付部分，其医疗费报销手续办理按第三十条规定执行)。

第三十五条 省直生育保险协议定点医疗服务机构为女职工开具的终止妊娠术医学证明，应注明是母婴原因还是属于实施计划生育手术、妊娠起始时间、妊娠终止时间等相关情况。

第三十六条 女职工生育或职工实施计划生育手术办理转诊转院手续，执行省直基本医疗保险转诊转院的有关规定。

第三十七条 女职工生育或职工实施计划生育手术住院办理转院的，在实施生育或计划生育手术的医疗机构发生的医疗费，按本细则规定结算，未实施生育或计划生育手术的医疗机构发生的医疗费，按基本医疗保险规定结算。

第三十八条 生育保险基金支付生育、计划生育手术医疗费的范围，按河北省基本医疗保险和工伤保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和标准等有关规定执行。超过范围的医疗费，生育保险基金不予支付。

第三十九条 省直生育保险协议定点医疗服务机构对女职工生育、职工实施计划生育手术发生的医疗费项目要单列管理。

第四十条 省医疗保险管理中心对女职工生育、职工实施计划生育手术实际发生的医疗费金额和为其支付医疗费、生育津贴金额;对男职工配偶生育或实施计划生育手术实际发生的医疗费金额和为其支付医疗费金额，建立相应的计算机信息档案。对于医疗费现金报销和申领生育津贴时提交的相关材料，建立文书档案。

第八章 手续办理

第四十一条 职工参加生育保险，与基本医疗保险实行统一登记、统一缴费申报、统一基数核定，其档案信息与基本医疗保险实行捆绑管理。

第九章 监督检查

第四十二条 劳动保障行政部门依法对生育保险费的征缴和生育保险基金的使用管理情况进行监督检查，劳动保障行政部门、财政和审计部门依法对生育保险基金的收支情况进行监督检查。

第四十三条 省医疗保险管理中心负责对省直生育保险协议定点医疗服务机构履行协议情况进行监督检查。

第四十四条 用人单位应每年向本单位职工代表大会通报或在单位显著位置公布本单位生育保险缴费及其女职工生育或职工实施计划生育手术医疗费报销及按规定享受生育待遇者申领津贴的情况，接受职工监督。

第四十五条 参加生育保险的职工有权对省医疗保险管理中心、用人单位、省直生育保险协议定点医疗服务机构执行生育保险政策的情况实施监督。

第十章 法律责任

第四十六条 省级劳动保障行政部门委托省医疗保险管理中心对生育保险费征缴和生育保险基金的使用管理情况进行检查。

第四十七条 用人单位或职工采取虚报、冒领等非法手段骗取生育津贴、生育医疗费、计划生育手术费及职工向他人提供医疗保险证、IC卡，造成冒名顶替发生的医疗费，由省医疗保险管理中心如数追回其金额，并依法追究用人单位、当事人及有关人员的责任;情节严重构成犯罪的，依法追究其刑事责任。

第四十八条 省直生育保险协议定点医疗服务机构如有冒名顶替、弄虚作假、出具假证明、假票据、伪造或篡改病历等造成生育保险基金损失的，要如数赔偿并追究责任;情节严重的，由省劳动保障行政部门取消其定点资格;构成犯罪的，依法追究其刑事责任。

第四十九条 省医疗保险管理中心及其工作人员，因违反规定造成生育保险基金流失的，由省劳动保障行政部门追回流失的生育保险基金;情节严重的，给予行政处分;构成犯罪的，依法追究其刑事责任。

第十一章 附 则

第五十条 本细则由省劳动和社会保障厅负责解释。

第五十一条 本细则自201月1日施行。

篇3：河南省省直职工基本医疗保险实施细则

河南省省直职工基本医疗保险实施细则全文

第一章 参保范围和对象

第一条 驻郑州市区的省直机关及其工作人员，事业单位及其职工，社会团体及其专职人员，省属国有企业、集体企业、股份制企业及其职工，省属外商投资企业及其中方职工，中央直属单位驻郑州市区的主管机构(黄委会含驻郑州市区各单位)及其职工，上述单位中符合国家规定的退休人员、经批准按月领取生活费的退职人员，国有企业下岗职工(以下统称参保人员)参加省直基本医疗保险。

第二条 郑州铁路局驻豫单位及其职工，省电力系统(省辖市及以上单位)及其职工参加省直基本医疗保险，其基本医疗保险经办工作暂分别委托郑州铁路局、省电力公司负责。

第二章 基本医疗保险登记

第三条 《实施办法》下发后，用人单位应按要求填报《河南省省直单位基本医疗保险登记表》、《河南省省直参保人员基本医疗保险登记表》，同时提供营业执照副本、批准成立证件或其他核准执业证件及技术监督管理部门颁发的组织机构统一代码证书等证件和资料的复印件，到省社会医疗保险中心(以下简称省医保中心)申请办理医疗保险登记。《实施办法》实施后成立的单位，自领取营业执照或批准成立之日起30日内按上述要求到省医保中心申请办理基本医疗保险登记。

第四条 省医保中心应及时受理用人单位的登记申报，经审核符合规定的予以登记。

第五条 用人单位名称、法定代表人、组织机构统一代码、开户银行及帐号等事项之一发生变更时，应在有关机关批准或宣布变更之日起30日内向省医保中心申请办理变更医疗保险登记。用人单位申请办理变更医疗保险登记时，应如实填写《河南省省直单位基本医疗保险变更登记表》，并提供工商变更登记表、工商执照或有关机关批准变更证明，经省医保中心审核后，归入用人单位医疗保险登记档案。

第六条 有下列情形之一的，用人单位可在有关机关批准或宣布终止之日起30日内持《河南省省直单位基本医疗保险注销登记申请表》、法律文书或其他有关注销文件，到省医保中心申请办理医疗保险注销登记：

1、用人单位解散、破产、撤销、合并的;

2、用人单位被工商行政管理机关注销登记及吊销营业执照的。

用人单位在办理注销医疗保险登记前，应当结清应缴纳的基本医疗保险费、滞纳金等。

第三章 基本医疗保险费申报缴纳

第七条 用人单位应于每年2月向省医保中心申报当年参保人数及应缴纳的基本医疗保险费数额，按规定填报《河南省省直参保人员基本医疗保险费年度核定表》，并提供省医保中心要求的相关资料。

省医保中心应对用人单位报送的有关资料及时进行审核，审核无误的，确定单位及职工个人的缴费工资及应缴金额，发放《医疗保险缴费通知单》。

第八条 基本医疗保险费按月征收。用人单位必须全额缴纳基本医疗保险费。采取通过银行代扣代缴基本医疗保险费的用人单位，应通知其开户银行根据省医保中心开出的委托收款凭证，从用人单位帐户中及时划拨基本医疗保险费;采取直接到省医保中心缴纳基本医疗保险费的用人单位，应在每月10日前以支票或现金形式缴纳。

第九条 个人缴费由单位代扣(含实行财政统发工资的单位)，连同单位缴费一并缴纳。

第十条 用人单位参保人员发生变动时，应于次月5日前向省医保中心申请办理变更缴费手续。省医保中心应根据用人单位提供的证明人员变动的相关资料及时审核办理。

第十一条 用人单位以全部职工缴费工资之和为单位缴费工资基数;职工以本人上年度工资收入为个人缴费工资基数。

第十二条 特殊情况下缴费基数按下列办法确定：

(一)国有企业下岗职工按照上年度社会平均工资的60%作为缴费基数。其基本医疗保险费(包括单位缴费和个人缴费)由用人单位再就业服务中心负责缴纳。

(二)本年度参加工作的职工或调入省直统筹单位的职工，以单位确定的本人月工资收入作为缴费基数;没有明确工资收入数据的，以上年度社会平均工资作为缴费基数。

(三)新建单位及其职工以上年度社会平均工资作为缴费基数。

第十三条 实行最低缴费年限制度。《实施办法》实施后，用人单位和职工个人共同缴纳基本医疗保险费的年限为缴费年限。最低缴费年限男职工为25年，女职工为。职工退休(职)时，实际缴费年限不足规定的最低缴费年限的，须由用人单位和职工分别以职工本人退休(职)当年核定的缴费基数按照规定的缴费比例一次性补足达到缴费年限的基本医疗保险费差额后，方可享受退休人员基本医疗保险待遇。补缴的基本医疗保险费分别一次性计入职工个人帐户和统筹基金。

《实施办法》实施前参加工作的职工，符合国家规定的连续工龄或参加基本养老保险的年限可视同缴费年限。

第十四条 用人单位转让、合并、兼并、租赁、承包经营的，接收或继续经营者必须承担原用人单位及职工相应的医疗保险责任，并按接收的人员情况缴纳原用人单位和职工欠缴的基本医疗保险费。用人单位破产、撤销时，要清偿欠缴的基本医疗保险费，并按省直退休人员上年的人均医疗费，从清偿资金中一次性为本单位退休(职)人员缴纳的基本医疗保险费。

第十五条 用人单位缴纳的基本医疗保险费按下列渠道列支：行政机关列“经常性支出”的“社会保障费”科目;事业单位列“事业支出”的“社会保障费”(专职从事经营活动的事业单位，其缴费列“经营支出”)科目;企业按照本单位职工和退休人员各自所占本单位全部参保人员的比例，分别列“应付福利费”和“劳动保险费”科目。

第十六条 基本医疗保险基金的计息办法：当年筹集的部分，按活期存款利率计息;上年结转的基金本息，按3个月整存整取银行存款利率计息;存入社会保障财政专户的沉淀基金，按3年期零存整取储蓄存款利率计息。

第四章 个人帐户管理

第十七条 省医保中心为参加基本医疗保险的人员建立个人帐户，发放《河南省省直职工基本医疗保险手册》(以下简称医疗保险手册)。个人帐户使用IC卡，IC卡用于记载参保人员个人帐户资金的收支情况。医疗保险手册、IC卡由省医保中心统一制作。

第十八条 个人帐户资金由省医保中心按照《实施办法》的规定，按月计入职工个人帐户。

第十九条 个人帐户资金由两部分组成：

(一)职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人帐户;

(二)用人单位缴纳的基本医疗保险费的一部分，按下列比例划入职工个人帐户：45岁以下职工为本人缴费工资的1%;45岁以上(含45岁)职工为本人缴费工资的2%;退休(职)人员为本人上年度平均基本养老金或退休费(生活费)的4.5%。基本养老金、退休费(生活费)低于当地社会平均工资60%的，按60%确定。

职工年满45周岁或批准退休时，根据单位申报，从次月起，由省医保中心分别按新确定的缴费基数或基本养老金、退休费(生活费)数额为其变更记帐基数和比例。

第二十条 为保证新老医疗保险制度的平稳过渡，在实施基本医疗保险制度的前两年，允许用人单位每年为本单位参保人员个人帐户注入不超过本人一个月的工资(基本养老金、退休费、生活费)作为铺底资金。所需资金由用人单位自筹解决。用人单位应将铺底金连同分配标准统一上缴省医保中心，由省医保中心按用人单位提供的铺底金分配标准和参保人员名单一次性注入个人帐户。

第二十一条 职工与用人单位因解除或终止劳动关系等原因中断基本医疗保险关系时，个人帐户的余额可以继续使用。

第二十二条 职工调离省直统筹范围或死亡时，用人单位应于次月10日前，凭有关证明到省医保中心办理医疗保险变更手续。其结余的个人帐户本息随同转移;不具备转移条件的，可支付给职工本人;职工死亡，可转入法定继承人个人帐户，没有法定继承人的，个人帐户结余资金并入基本医疗保险统筹基金。

第二十三条 个人帐户资金可结转使用，本息归个人所有，但只能用于规定的医疗支出，不得提取现金或挪作他用。

第二十四条 医疗保险手册、IC卡由参保人员本人保存，若遗失应及时到省医保中心挂失，申请补办。因未及时挂失等个人原因造成的损失由本人负责。

第五章 就医管理

第二十五条 参保人员凭医疗保险手册和IC卡到定点医疗机构、定点零售药店就医、购药。

第二十六条 参保人员就医、购药时，定点医疗机构医务人员、定点零售药店服务人员，应对病人的医疗保险手册、IC卡进行核实。人、证、卡相符的，按基本医疗保险的有关规定进行诊疗;不相符的，暂扣其医疗保险手册、IC卡，并及时报告省医保中心，所发生的医疗费用基本医疗保险基金不予支付。

第二十七条 个人帐户主要用于支付门诊医疗费用。参保人员在门诊就医，医生应因病施治，合理检查，合理用药，按照省卫生行政部门规定的处方书写规范开具处方。处方用药一般不超过3日量，慢性病一般不超过7日量。一张处方原则上仅限治疗一种疾病。参保人员可持处方在定点医疗机构购药，也可到定点零售药店购药。

第二十八条 统筹基金主要用于支付住院医疗费和规定的门诊慢性病医疗费(具体办法另定)。

(一)参保人员符合入院标准，需要住院治疗的，由接诊医生填写《住院单》，经就诊医疗机构医保管理部门批准后办理住院手续。医疗机构应不迟于次日将参保人员住院情况报省医保中心备案。

(二)参保人员办理住院手续时，个人要预缴住院押金，其数额应不高于个人应负担部分的医疗费。

(三)参保人员不符合入院标准自己要求住院的;符合出院标准，经定点医疗机构通知后，拒绝出院的;或定点医疗机构将不符合入院标准的参保人员收治住院，及符合出院标准延长参保人员住院时间的，由此发生的医疗费用统筹基金不予支付。

(四)参保人员住院前，门诊已做过的检查项目，住院后不得重复检查(必须检查除外)。对参保人员本人要求重复检查的或不符合复查指征医生要求参保人员重复检查的，其费用统筹基金不予支付。

(五)定点医疗机构应按照省劳动保障行政部门规定的基本医疗保险基金支付的诊疗项目和医疗服务设施范围，为参保人员提供医疗服务，执行规定的医疗收费标准。参保人员自愿享受超范围、超标准医疗服务的，医务人员应予告知，其超出部分统筹基金不予支付。定点医疗机构自行提供超规定的医疗服务，由此产生的费用由医疗机构负担。

(六)医生对参保人员用药应首选基本医疗保险药品目录中“甲类”药品，诊治应首选基本医疗保险基金支付费用的诊疗项目。确需使用基本医疗保险药品目录中“乙类”药品或使用基本医疗保险基金支付部分费用诊疗项目的，应告知参保人员，由此发生的费用，个人首先要自付一定比例，然后按统筹基金支付的有关规定执行。对确需使用基本医疗保险药品目录之外的药品或基本医疗保险基金不予支付的诊疗项目和医疗服务设施的，应告知并征得病人或家属同意，所发生的费用统筹基金不予支付。

(七)参保人员门(急)诊留观和住院不间断的视同住院;出院后15日内因同一疾病再次住院的视同一次住院。

(八)参保人员自住院之日起，所发生的医疗费用由定点医疗机构打印(填写)费用清单，供参保人员查询和省医保中心审核。

(九)参保人员出院时，需要继续用药的，出院带药量一般为7日量，最长不得超过15日量。

(十)参保人员一次住院跨年度的，统筹基金按住院终结年度结算支付。

第二十九条 对定点医疗机构在省价格主管部门批准收费标准后的新增诊疗项目实行准入制度。由定点医疗机构提出申请，并提供有关资料，报省劳动保障行政部门审核批准，方可列入基本医疗保险基金支付范围。

第六章 监督管理

第三十条 用人单位要指定专(兼)职人员做好本单位的基本医疗保险管理业务，并把基本医疗保险费的缴纳情况每季向职工公布一次，自觉接受职工的监督。

第三十一条 对按规定应参加而未参加基本医疗保险的单位，省医保中心要及时发出《办理基本医疗保险登记通知单》，用人单位应自接到通知10日内办理参保手续。

第三十二条 用人单位不按规定缴纳基本医疗保险费的，省医保中心应发出催缴通知书，10日内仍拒不缴纳的，由省劳动保障行政部门下达改正指令书，5日内仍拒不缴纳的，除补缴欠缴数额外，从欠缴之日起，按日加收千分之二的滞纳金。对欠缴基本医疗保险费的，省医保中心应通知定点医疗机构，从次月起暂停该单位参保人员享受统筹基金支付待遇。用人单位补缴基本医疗保险费和滞纳金后，其职工应由统筹基金支付的医疗费用再按有关规定予以报销。

第三十三条 根据国务院《社会保险费征缴暂行条例》等有关规定，省劳动保障行政部门可对用人单位登记、申报、缴费等情况进行监督检查，对违犯规定的实施处罚;受省劳动保障行政部门委托，省医保中心可进行与医疗保险费征缴有关的核查、调查工作。

第三十四条 定点医疗机构出现推诿病人、分解服务次数、增加服务项目和服务量、延长住院时间、过度开具自费药品、增加患者负担等情形之一的，除追回损失外，给予警告、通报批评等处罚，情节严重的，取消其定点资格。

第三十五条 定点零售药店对参保人员出售假冒伪劣药品、非医药用品或串换处方药品等，一经发现，除追回相应损失、追究有关责任外，情节严重的，取消其定点资格。

第三十六条 参保人员弄虚作假，向他人转借医疗保险手册、IC卡，涂改处方或费用单据，虚报冒领医疗费等，除追回费用外，建议用人单位分别给予批评教育、行政处分，情节严重者，暂停其统筹基金支付待遇。

第三十七条 省医保中心工作人员在经办工作中滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守等，造成医疗保险基金流失的，除追回流失的基金和非法所得外，视情节轻重，给予批评教育、行政处分，直至提请有关部门追究刑事责任。

第三十八条 参保人员与定点医疗机构因医疗服务范围、标准等发生争议时，可提请省医保中心组织有关专家进行鉴定;对鉴定结果不服的，可提请省劳动保障行政部门进行调解、仲裁;对调解、仲裁不服的，可向人民法院提起诉讼。

第三十九条 省劳动保障行政部门和省医保中心应建立群众来信来访制度，设立和公布投诉电话和举报信箱，接受对违反基本医疗保险有关规定行为的投诉和举报，并为投诉人和举报人保密。

第七章 附则

第四十条 二等乙级以上革命伤残军人医疗待遇不变，执行基本医疗保险的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准，所需经费由所在单位按省直统筹范围中该类人员上年平均医疗费水平向省医保中心缴纳，由省医保中心单独列帐管理。

第四十一条 企业职工发生的工伤、生育医疗费，参加工伤、生育保险的，按工伤、生育保险的有关规定执行;未参加工伤、生育保险的，由企业解决。机关事业单位职工的工伤、生育医疗费暂按现行有关规定执行。

第四十二条 对处于停产、半停产状态的困难企业，经省劳动保障行政部门批准，可暂缓为其职工和退休人员建立个人帐户，单位按上年度工资总额5.6%缴纳基本医疗保险费后，其参保人员可享受统筹基金支付的各项待遇。

第四十三条 省直《实施办法》实施之前的医疗费仍按原资金渠道解决。

第四十四条 本细则由河南省劳动和社会保障厅负责解释。

第四十五条 本细则自12月1日起施行。

医疗保险主要原则

社会统筹与个人帐户相结合的原则

基本医疗保险制度实行社会统筹与个人帐户相结合，将社会保险和储蓄保险两种模式有机地结合起来，实现了“横向”社会共济保障和“纵向”个人自我保障的有机结合，既有利于发挥社会统筹共济性的长处，也有利于发挥个人帐户具有激励作用和制约作用的优点，比较符合我国的国情，容易为广大职工接受。这种医疗保险模式，符合中国国情，是具有中国特色的社会医疗保险制度