职工医保和居民医保的区别解读

“旎韵凌”通过精心收集，向本站投稿了5篇职工医保和居民医保的区别解读，下面是小编整理后的职工医保和居民医保的区别解读，欢迎您阅读分享借鉴，希望对您有所帮助。

篇1：职工医保和居民医保的区别解读

职工医保和居民医保的区别解读

一、参保对象

职工医保：

(1)国家机关、事业单位、社会团体、各类企业、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织和有雇工的个体工商户(以下统称用人单位)及其职工(含雇工，下同)和退休(退职)人员;

(2)参加职工基本养老保险的无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员(以下统称灵活就业人员);

(3)领取失业保险金期间的失业人员;

(4)其他按规定参保的人员。

居民医保：

本市户籍的城乡居民，除下列人员外，均可参加诸暨市城乡居民基本医疗保险：已参加本市职工基本医疗保险的、已参加异地基本医疗保障的。

非本市户籍的本市学校、幼儿园在册的学生(儿童)、婚娶嫁入人员和在本市在职的宗教教职人员也可参加我市居民医保。

二、缴费标准

职工医保：

我市机关、事业和省部属单位，单位缴费按工资总额的8%缴纳，在职职工个人缴费按上年度月平均工资(以下简称缴费工资)的2%缴纳;其他用人单位缴费按工资总额的5.5%缴纳，在职职工个人按本人缴费工资的1%缴纳;灵活就业人员缴费按全省在岗职工月平均工资(以下简称省职平工资)的5.5%缴纳。

(1)用人单位在职职工缴费工资按实计缴，其中低于省职平工资的，以省职平工资计缴;高于省职平工资300%的，以省职平工资300%计缴。用人单位在职职工缴费工资按规定由所在单位申报，职工个人缴纳的医疗保险费由所在单位代扣代缴。 省职平工资的参照标准为：每年1至5月份为上上年度省职平工资，6至12月份为上年度省职平工资。首次参保和续保的职工，以用人单位申报的月工资确定其个人缴费工资。

(2)大病医疗保险金的缴纳：参加职工医保人员，按规定缴纳的大病医疗保险金按省职平工资的0.4%缴纳，退休人员不缴费。

居民医保：

城乡居民医疗保险缴费标准每年公布一次，统筹标准为年人均880元，其中参保人员以户为单位每人每年缴纳280元，各级财政每人每年补助600元。

三、缴费年限

职工医保：

参保人员按国家规定办理退休时，其职工医保基金的视作缴费年限和实际缴费年限累计须满(其中实际缴费年限须满5年)，方可享受退休人员医疗保险待遇。不足规定年限的，由用人单位或参保人员个人按规定一次性补缴后，方可享受退休人员医疗保险待遇。

居民医保：

缴纳一年享受一年。

四、个人账户金

职工医保：

参保人员的个人账户金按下列规定建立：我市机关、事业和省部属单位在职职工的`个人账户金为本人缴费工资的4%，退休人员为省职平工资的5%(不享受公务员补助的为6.5%);其他用人单位在职职工的个人账户金为本人缴费工资的2%;灵活就业人员为省职平工资的2%。其它用人单位、灵活就业退休人员的个人账户金为省职平工资的4%。参保人员的个人账户金从足额缴费的次月起按月划入。

居民医保：

居民医保不建立个人账户金。

五、门诊待遇

职工医保：

除个人帐户金可以在门诊使用外，一个医保年度内，我市参保人员在定点医疗机构普通门诊发生的政策范围内费用，起付标准以上至最高支付限额部分，在基层医疗卫生机构医疗的，在职职工(含灵活就业人员，下同)报销60%，退休人员报销70%;在其他定点医疗机构医疗的，在职职工报销50%，退休人员报销60%。普通门诊起付标准为400元，最高支付限额为5000元。

居民医保：

除市人民医院、市中医院、市妇保院、市计生指导站、市疾控中心外，参保人员在市中心医院和第二、第三、第四、第六人民医院就医的普通门诊医疗费用报销30%, 在市内中心卫生院以下基层医疗机构普通门诊报销50%;市内所有定点医疗机构门诊中药饮片及中医诊疗项目报销50%;药店购药不予报销。一个医保年度内，参保人员普通门诊的累计净报销限额500元(设年度累计起付线50元)。

六、住院报销比例

职工医保：

一个医保年度内，参保人员住院和特殊病种门诊发生的政策范围内费用，起付标准至5万元，在职职工报销80%，退休人员报销85%;5万元至10万元，在职职工报销85%，退休人员报销90%;10万元以上至最高支付限额部分，在职职工报销90%，退休人员报销95%，

居民医保：

成年人在本市城区外定点的社区卫生服务中心(卫生院、医院)医疗的报销80%;在其他定点医疗机构医疗的报销75%;未成年人报销比例为起付标准以上至8万元部分支付80%，8万元以上至最高支付限额部分支付90%。

每人全年累计最高支付限额为22万元(指符合支付范围的医疗费用)。

七、住院起付标准

职工医保：

(1)参保人员在定点医疗机构住院的起付标准为：三级医疗机构1000元，二级医疗机构800元，其他医疗机构和实行国家基本药物制度的乡镇(街道)社区卫生服务中心、卫生院及所辖服务站(以下简称基层医疗卫生机构)400元。

(2)同一医保年度内第二次住院的，第二次起付标准以入住医院起付标准的50%计算，第三次住院起不再计算起付标准;

(3)参保人员在不同级别医院住院的，个人自付费用必须达到高一级医院起付标准额度(包括家庭病床)后方可由统筹金按规定支付。住院期间发生转院的，起付标准按一次计算。从低级别医院转往高级别医院时，起付标准按高级别医院计算;从高级别医院转往低级别医院时，起付标准不再调整。住院期间跨医保年度的，起付标准、统筹金报销比例等均以出院结算日为准;

(4)设立家庭病床以后住院的或出院以后设立家庭病床的，起付标准均应分别计算。家庭病床的设立不跨年度，每半年计算一次起付线。

(5)特殊病种门诊的起付标准为400元。

居民医保：

参保人员在定点医疗机构住院的起付标准为：三级医院1000元，二级医院800元，其他医疗机构400元，同一医保年度内多次住院的，第二次起付标准以入住医院起付标准的50%计算，第三次住院起不再计算起付标准。特殊病种门诊起付线400元，每年度计1次。

八、大病保险

职工医保：

(1)参加大病医疗保险的人员，在一个医保年度内住院及特殊病种门诊累计发生的政策范围内费用，超过最高支付限额以上部分，大病医疗保险报销90%，报销费用上不封顶;

(2)一个医保年度内，住院和特殊病种门诊发生的政策范围内费用，在职职工个人负担1.5万元、退休人员个人负担1.2万元以上部分，大病医疗保险给予60%补助，最高补助额度为5万元。

(3)“格列卫”等15种特殊药品纳入我市大病保险。在一个医保年度内，医保参保人员使用特殊药品累计发生的总医疗费用，大病保险补助起付标准为2万元，最高限额为30万元，起付标准以上、最高限额以下的医疗费用，补助50%。

在一个医保年度内，医保参保人员使用特殊药品累计发生的总医疗费用在2万元(含)以下的，其8千元以上部分，补助50%;累计发生的总医疗费用在2万元以上的，最低补助6千元。

居民医保：

在一个医保年度内，城乡居民医保参保人员住院和特殊病种门诊发生的医疗费用，按我市城乡居民医保政策规定报销后，参保人员其个人累计负担的合规医疗费用超过2.45万元部分，由城乡居民大病保险予以补助，20我市城乡居民大病保险金实际支付比例为55%。

特殊用药报销：格列卫等15种药品纳入大病保险支付范围。在一个医保年度内，医保人员使用特殊药品累计发生的总医疗费用，大病保险补助起付标准为2万元，最高限额为30万元，起付标准以上、最高限额以下的医疗费用，补助50%;使用特殊药品总医疗费用在2万元(含)以下的，其8000元以上部分，补助50%;累计发生的总医疗费用在2万元以上的，最低补助6000元。

九、转外就医报销

职工医保：

(1)参保人员转外地定点医疗机构住院，或临时外出突发疾病在当地定点医疗机构急诊的，其符合职工医保基金支付范围的医疗费用，先由个人按特约医院自理5%、非特约医院自理15%后，再按规定结算;

(2)参保人员普通门诊和特殊病种门诊应在市内定点医疗机构医疗，确因疾病治疗需要转市外定点医疗机构门诊医疗的，先由个人按特约医院自理5%、非特约医院自理15%后，再按规定结算。

(3)1月我市开始实施分级诊疗制度，(参保人需到外地定点医疗机构住院诊疗)未经转诊自行到绍兴市外就诊的，转外自负比例在原有基础上提高10%。

(4)一个医保年度内发生医疗费用，要求在次年的3月31日前到窗口报销。

居民医保：

(1)在杭州的省市级定点医疗机构及省内其他市县共150余家联网定点医疗机构住院治疗的，可凭身份证、社会保障卡(市民卡)、医保专用病历、转院证明等直接刷卡结算报销。未实时刷卡结算的，可持有效医疗费发票、费用汇总清单、出院记录、核准的转院证明、社会保障卡(市民卡)、身份证、代报人身份证等有关材料，到市社保局办理报销。

(2)参保人员在本市外医疗机构住院(含特殊病种门诊)，或临时外出突发疾病在当地医保定点医疗机构住院，其符合居民医保基金支付范围的医疗费用，按特约(定点)医院自理20%、非特约医院自理40%后，再按规定结算;未经转诊自行到绍兴市外就诊的，转外自理比例在上述基础上提高10%。一年内可多次报销、累加计算。

(3)一个医保年度内发生医疗费用，要求在次年的3月31日前到窗口报销。

篇2：职工医保转居民医保如何办理？

一、职工医保转居民医保如何办理？

众所周知，如果自己有工作的，单位需要为自己购买医保，负责自己的医保报销。如果是居民的，也可以自己购买医保。那么，职工医保转居民医保怎么办理呢?根据劳动法的相关规定，办理职工医保转居民医保的步骤包括以下几个方面：

1、须先办理职工医保停保手续。与单位解除(终止)劳动合同或辞职后，已由单位经办人员为其办理了停保的，可直接申请参加居民医保。如果原来是以灵活就业人员身份参加职工医保的，则由本人携带身份证原件及复印件1张，到社保局业务分厅相应的城区部办理停保手续。

2、要到所居住社区办理居民医保参保缴费。参保时需提供户口本、身份证原件及复印件等。缴费时可以选择在社区刷卡(带有银联标识的银行卡)或是持社区打印的缴费通知书到银行网点缴费(工商银行、建设银行、农业银行)。如，柳州市居民医保成年居民个人缴费标准为每人140元/年。参保人员缴费后就可在社区直接领取医疗保险证了。

由于居民医保不设个人账户，在暂停职工医疗保险后，原职工医保个人账户将暂时被冻结，期间不能在医院门诊或药店刷卡，卡中余额也不能使用。当参保人员再次进入用人单位时，可由用人单位经办人员为其办理居民医保退保和恢复参加职工医疗保险手续，继续参保缴费后，原被冻结的医保个人账户余额在待遇等待期过后仍可继续使用。在职工医保生效之前，参保人员可继续享受居民医保待遇。职工医保生效后，居民医保自动退保。

二、医保报销流程如何？

1、一般使用医保卡直接住院的，可以直接划账，在住院前到医保窗口(医院专门开的一个)将医保卡放那里。出院结算的时候已经报销了，只要支付个人部分就可以了。医院也是定点的，这个要确认一下。

2、如果忘记携带医保卡，就声明没带，然后到医院的医保办公室询问，即把医保卡抵押在那里，先自费，然后再根据人家给出的意见来走报销流程。

3、其中报销有起付标准，各个地方不同。药品不同，诊疗手段不同，报销比例不同，有些给全报，有些按比例报，有些不给报。

以上就是有关如何办理职工医保转居民医保，医保报销流程如何的具体情况，希望能帮您解决您的问题。司法实践中的劳动纠纷非常的复杂，如果需要走诉讼程序，建议最好事先咨询相关的劳动法专家律师，以少走弯路，更好地解决自己所面临的问题。

三、医疗保险的范围

医疗保险的范围很广，医疗费用则一般依照其医疗服务的特性来区分，主要包含医生的门诊费用、药费、住院费用、护理费用、医院杂费、手术费用、各种检查费用等。 医疗费用是病人为治病而发生的各种费用，它不仅包括医生的医疗费和手术费，还包括住院、护理、医院设备等的费用。

篇3：娄底职工医保及居民医保报销比例

娄底职工医保、居民医保报销比例说明

【信息发布机构】：娄底市社保局

【咨询举报电话】：0738-8262197、8262190

娄底医保报销比例是多少?

城镇职工医保报销比例

门诊报销比例：在定点医疗机构看门诊及医保协议零售药店购药的，可用本人的个人帐户基金支付，个人帐户用完后，再用现金支付。

特殊病种报销比例：患有特殊病种目录所列疾病病程较长，需长期服药治疗的，可按规定申报、经评审符合条件的，可享受特殊病种门诊医疗待遇。

住院报销比例：

【备注】：

1、医保年度内二次以上住院的，起付标准为200元，最高支付限额(封顶线)为18万元，封顶线以上的费用，医保基金不再支付。

2、基本医疗保险“三个目录”外及起付线标准内的费用，由患者个人负担。

城镇居民医保报销比例

门诊：已实行门诊统筹的，一年内在城镇居民门诊统筹定点医疗机构发生的门诊医疗费用，在600元内的，按50%报销。

住院：

【备注】：城镇居民一年内住院费用累计最高支付限额为8万元。

特殊病种报销比例

A类：根据病情和治疗方案确定报销多少。

B类：年度门诊医疗补助费限额5000元，每月不超过420元。

C类：年度门诊医疗补助费限额为4000元，每月不超过330元。

D类：年度门诊医疗补助费限额3000元，每月不超过250元，

E类：人均每月100元的标准。

【备注】：B/C/D类报销比例为退休人员75%，在职人员70%。

最新医保报销问题解答

娄底居民医保住院报销比例是多少?起付线标准为多少?

娄底居民医保住院报销比例分别为 75% 、70%、60%，起付标准分别为100元、200元、300元、600元。具体报销比例根据医院等级来确定，比如一级医院报销比例为75%，起付线为200元。需要说明一下的是城镇居民一年内住院费用累计最高支付限额为8万元。

我是湖南娄底人，前段时间伯伯不小心摔了一跤，现在腿断了，已经在住院治疗。我伯伯参加的居民医保，现在在二级医院住院，请问医保可以报销多少?

按照规定娄底城镇居民医保参保人在二级医院住院治疗报销比例为 70%，起付线为300元。

本人一直在湖南娄底上班，公司帮我们买了医保，我想知道参加职工医保的买药可以报销多少?

娄底职工医保参保人在医保协议零售药店购药可用本人的个人帐户基金支付，个人帐户用完后，再用现金支付。简单来说就是用个人账户购买药品百分百报销，但个人账户用完后需用现金支付。

篇4：乌海市居民医保参保政策解读

近日，乌海市重新调整了居民医保参保政策，使之更加科学化、规范化、人性化。

居民医保参保政策调整的部分主要是参保居民统一在各区社会保障平台办理参保缴费手续，缴费标准为18岁以下居民及在校学生每人缴费75元，18岁至60岁居民每人缴费180元，60岁以上居民每人缴费120元，农区居民每人缴费80元，A类低保人员、享受低保的残疾人不缴费。与往年不同的是，B、C类低保对象统一由民政部门按每人50元标准给予资助。

之前，参保居民在办理参保登记手续的同时需要选择门诊定点医疗机构。而今年，参保居民无需在办理手续时选择门诊定点医疗机构，在门诊首次就诊的社区医疗机构将作为本人的门诊定点医疗机构，年度内不得变更。

篇5：居民医保参保人员案例解读新政策

案例

王大伯10万元医疗费

可以多报销1640元

市医疗保险中心以一个居民医保参保人员发生的大病费用，对新政策进行了解读：

市区医保老年居民王大伯因患心脏病，年度内第一次在市第二医院住院治疗，共发生医疗费10万元，其中自费药10000元、乙类药20000元、甲类药及治疗检查费70000元，王大伯的居民医保和大病保险待遇是这样计算的：

个人自费10000元，这部分自费药完全由个人负担;个人自付600元，这是20000元乙类药由个人先自付3%。扣除自费和自付的医疗费后，余下医疗费为89400元，进入年度累计医疗费范围。

个人自负900元，这是三级医院起付线900元由个人自负;个人承担22380元，居民医保基金支付66120元(900元以上到2万元部分的，个人承担32%，即6112元;2万元到4万元部分，个人承担27%，即5400元;4万元至89400元部分，个人承担22%，即10868元;个人承担合计22380元。);

大病保险资金支付1640元。具体算法是，个人自负900元+个人承担22380元=合规医疗费用23280元。(23280元-起付标准20000元)×50%=1640元

这样，王大伯这次住院居民医保基金支付66120元，大病保险资金支付1640元，共占总医疗费10万元的67.8%，个人只需支付现金32240元。

今后，如果王大伯年度内还发生住院，累计的合规医疗费用仍可继续按大病保险待遇报销。